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非阻难性冠脉缺血疾病（INOCA）是指具有可疑缺血相关症状，但经冠脉造影检查莫得发现阻难性冠脉窄小（窄小度≥50%）的疾病。因INOCA患者的临床症状不尽雷同，会诊不充分陆续发生，从而易形成误诊、治疗不妥以及预后较差的成果。

近期JACC Case Reports杂志报谈了INOCA误诊的三例临床病例 [1] ，这些病例从不同的角度评释了导致INOCA误诊的不同原因，让咱们系数来学习！

病例一

一位51岁的女性因幽微劳累后加重【加拿大心血管协会心绞痛分级（CCS）III级】而被转诊到腹黑入院部。既往病史主如果大动脉炎，现在在硫唑嘌呤和托珠单抗的治疗下临床症状流露。患者的心血管风险身分包括抽烟、动脉性高血压和选定PCSK9扼制剂依洛尤单抗治疗的眷属性高胆固醇血症。几年来，她一直有典型的劳累性胸痛发扬。

腹黑CT裸露主要心外膜血管非阻难性动脉粥样硬化，窄小＜50%。负荷超声心动图裸露典型的和心电图相配，但未答复节段性室壁畅通相配。

通过脉冲多普勒检测发现，左前降支（LAD）的冠状动脉血流储备值裁汰了（1.6），这标明患者患有冠状动脉微血管疾病（CMD），因此患者被会诊为微血管性心绞痛（MVA），并初始服用伊伐布雷定、雷米普利和瑞舒伐他汀。

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INOCA主要因冠状动脉微血管功能弯曲（CMD）和/或冠状动脉痉挛（CAS）导致心肌需氧与供氧之间出现不匹配，从而导致缺血相关发扬。而CMD导致微血管性心绞痛（MVA），CAS导致血管痉挛性心绞痛（VSA），因此，INOCA分为MVA和CAS两种类型。

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关联词，患者血管症状合手续存在，因此选定了负荷心肌诡计机断层扫描灌输检查，后典型症状加重，并发现前隔断基底部、前心尖部和下基底部心肌灌输实足性减少，充血时心肌血流值为100mL/g/min（平淡值大于91mL/g/min），更显赫的是，低灌输区与平淡血管化区比值为0.6。因此，CMD的会诊再次得到阐述，患者连续选定药物治疗。

然则尽管如期进行腹黑病学随访，并在药物治疗的基础上加用雷诺拉嗪，患者症状却弥远莫得王人备缓解。

对临床情况进行深远走访后，行冠状动脉造影裸露LAD近中段实足性钙化病变，功能评估裸露病理血流储备分数为0.71，提醒冠状动脉窄小与功能相关。血管内超声裸露近端LAD的管腔昭着减轻，最小管腔面积为3.82平方毫米，并用于规划和带领经皮冠状动脉介入治疗（图1），该介入治疗通过植入2个重迭的药物洗脱支架得手进行（图2）。患者第二天服用抗心绞痛药物出院。而后，患者一直无症状。

图1侵入性会诊检查（A）左前降支（LAD）中间实足性钙化性窄小的血管造影记载。（B）LAD病变的功能评估，病理学值为血流储备（FFR）（FFR=0.71，n.v.＞0.8）。（C）血管内超声裸露LAD动脉近端最小管腔面积的病理值（最小管腔面积=3.82 mm2).n.v.=平淡值。

图2 LAD PCI前后的冠状动脉造影（A）基底冠状动脉造影。（B）左前降动脉（LAD）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）植入2个重迭的药物洗脱支架后进行冠状动脉造影。

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本例女性患者是CMD的理思表型，顺应其流行病学特征、易感身分以及大部分MVA的疾病界说圭臬，基于这一假定，她率先并未进行进一步的侵入性检查，从而导致其并未得到最准确灵验的治疗。而如果患者是男性，典型心绞痛合手续存在伴非阻难性动脉粥样硬化以及阳性心肌灌输成像的死心最有可能使患者实时进行侵入性冠状动脉造影。

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该病例很猛进度反应出了疾病中性别偏倚会诊和治疗的问题。一直以来，女性CMD的发生率高于男性的不雅点[3]对大夫的影响较深，在未完善全面检查时教导性的将女性患者确诊为CMD并进行治疗的情况数不胜数，好多女性患者病情严重到一定进度后才正确会诊或给予规范治疗。此类问题应引起临床大夫宠爱。

此外，该病例还强调度脉粥样硬化是一个动态过程，CMD和心外膜冠状动脉疾病可能同期存在，并当作团结疾病的两部分同期进展，在疾病的会诊之初需讨论两种疾病同期存在的可能，尤其是在口服药物后患者心绞痛症状仍无法得到缓解时，更需实时完善冠脉造影等有创检查争取早发现、早治疗。

病例二

一位81岁女性患者近日在休息和畅通时出现反复胸痛，既往无心血管疾病史，但患有血脂相配，何况有历久抽烟史。

入当地病院发现胸痛发作心电图III导联出现一过性T波相当及AVF编削(图3），在胸痛缓解后心电图规复平淡（图4）；腹黑彩超平淡。

图3胸痛发作时心电图图示

图4胸痛缓解后心电图图示

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勾搭患者病史以及检查死心，当地大夫怀疑血管痉挛性心绞痛（VSA）的可能，赐与地尔硫卓60 mg bid治疗，并将她转诊到腹黑病科入院选定进一步的会诊评估。

法院经审理查明，任某某非法种植的罂粟数量达973株。最终，兴化法院以非法种植毒品原植物罪判处被告人任某某有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金人民币2500元。

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随后患者选定了冠状动脉造影检查，排斥了阻难性冠状动脉疾病的存在（图5A）。通过冠状动脉功能西宾和腺苷全身给药来评估微血管，会诊为冠状动脉微血管功能弯曲（CMD）（图5B）。

图5（A）冠状动脉造影时无阻难性冠状动脉疾病。（B）莫得功能显明的左前降动脉狭。RFR=0.92（n.v.＞0.9），FFR=0.91（n.v.＞0.8）。冠状动脉功能检查（以红色高出裸露）的微血管功能弯曲呈阳性：CFR=2.0（n.v.＞2.0），IMR=34（n.v.＜25）。CFR=冠状动脉血流储备;FFR=分数流量储备;IMR=微血管阻力指数;n.v.=平淡值;RFR=静息全周期比率。

经乙酰胆碱引发西宾死心裸露，心外膜或微血管痉挛呈阴性，会诊为微血管心绞痛（MVA），因此地尔硫卓用比索洛尔2.5mg/d和硝酸甘油5mg透皮贴剂替代。随访时，患者仍无症状。

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临床上关于心绞痛的评估，非侵入性检查为首选，如畅通耐量西宾、经胸多普勒超声心动图（TTDE）、心肌声学造影（MCE）、心肌灌输成像、正电子辐射断层扫描（PET）、腹黑磁共振成像（CMR）在内的多种非侵入性技能可用于检测INOCA中的局部缺血。

而侵入性技能包括冠脉造影、会诊导丝、压力和流量测量以及药物西宾，不错用来诀别痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛和非腹黑性祸患[2]。

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在此病例二中，患者被正确会诊为INOCA，但当地大夫对INOCA亚型分析缺陷，在未进行侵入性检查的情况下教导性将患者会诊为VSA，并初始地尔硫卓治疗。关联词，这并不是患者CMD的一线治疗决策，她可能不得不承担高剂量钙通谈阻滞剂的反作用，而不会从药物中获取任何临床获益。

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由上可知，临床大夫需要对INOCA各亚型有充分的封闭，对怀疑INOCA的患者进行顺应的无创或有创检查，如果临床发扬提醒INOCA，应进行竣工的会诊性检查以笃定INOCA内型并定制治疗决策。

病例三

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又名36岁的男人因胸痛加重而被转诊到腹黑科，他体重超重，曾抽烟，血脂相配，既往病史中曾有两次非ST段举高型心肌梗死，均选定了经皮冠状动脉介入治疗和左前降支及对角支支架植入术。药物治疗包括双联抗血小板疗法和比索洛尔2.5毫克/天。

入院后冠状动脉造影裸露：之前植入支架的血管是判辨的，总体上莫得阻难性冠状动脉疾病。在LAD中远端有昭着的心肌桥。冠状动脉生理学检测死心为阴性（图7）。通过冠状动脉内打针四次剂量递加的乙酰胆碱（2-20-100-200毫克）进行血管反应性西宾，死心裸露LAD中段心外膜昭着痉挛，同期出现心绞痛症状和心电图编削（前外侧导联出现T波相当）。

图7（A）冠状动脉造影时无阻难性冠状动脉疾病。（B）无功能严重的左前降动脉窄小：FFR=0.81（n.v.＞0.8）。冠状动脉功能检查（以红色高出裸露）的微血管功能弯曲呈阴性：CFR=3.8（n.v.＞2.0），IMR=18（n.v.＜25）。CFR=冠状动脉血流储备;FFR=分数流量储备;IMR=微血管阻力指数;n.v.=平淡值。

冠状动脉内打针硝酸甘油后，症状赶紧缓解（图8和图9）。患者最终会诊为VSA，并初始服用地尔硫卓120毫克，每天两次。迄今为止，患者仍无症状。

图8（A）基底冠状动脉造影。（B）冠状动脉内施用200μg乙酰胆碱指挥左前降支中远端昭着心外膜痉挛，伴有心绞痛症状和心电图编削的发生。（C）冠状动脉内给予硝酸甘油后心外膜痉挛赶紧消退。

图9（A）基础心电图（ECG）。（B）冠状动脉内给予乙酰胆碱后，心电图裸露前外侧导联顷刻性T波相当。

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该患者曾因急性心梗选定过2次经皮冠状动脉介入治疗和支架置入术，但术后心绞痛症状合手续存在，入院后进行冠脉造影裸露无昭着造孽血管，且血管活性测试后明确会诊为VSA。因此，讨论之前大夫可能将VSA误诊为阻难性冠脉疾病，而对易导致血管痉挛的非阻难性冠状动脉病变进行了支架置泉源术。

该病例提醒再入院患者以往疾病误诊的可能性，以及术后发现症状和筹划未改善时实时完善全面检查的紧要性。另外，值得刺见解是，INOCA的流行病学特征标明其时时好发于女性 [3] ，但临床大夫并弗成教导性的排斥有其它可能的存在。

总结

INOCA是一种常见的临床发扬，具有明确的会诊旅途和特定的药物治疗。关联词，非梗阻性和阻难性冠状动脉疾病的误诊可能发生在过程的不同阶段，并阻拦治疗的灵验性，这时时会使患者生涯质地受损。因此，咱们在临床诊疗中，须行全面相关检查包括有创检查先评估笃定INOCA的存在，并进一步诀别不同亚型过甚潜在机制，赐与对应治疗，从而进一步改善INOCA患者的预后。

参考文件：

[1]Ischemia With No Obstructive Coronary Artery Disease: Are Misdiagnosis and Undertreatment Always Behind the Corner? https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2023.101978

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[2]Vijay Kunadian, Alaide Chieffo, Paolo G Camici, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal, ehaa503. Published: 06 July 2020.

[3]汉森B.，霍尔茨曼J.N.，尤什琴斯基C.，等.“无阻难动脉缺血（INOCA）：患病率，会诊和责罚的追忆”。Curr Probl Cardiol.2023年;48:1:101420.

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